---

Parecer Coren–BA N⁰ 005/2017

Assunto: Atuação do Enfermeiro em PICC.

---

22.03.2017

1. O fato:

 Solicitado parecer técnico quanto à autonomia do Enfermeiro – capacitado/habilitado, para: indicar, contraindicar, prescrever, instalar, manter e retirar cateter central de inserção periférica (PICC).

2. Fundamentação legal e Análise:

2.1. Definição

O PICC é um dispositivo venoso inserido através de uma veia superficial da extremidade e progride por meio de uma agulha introdutora e com a ajuda do fluxo sanguíneo. O cateter PICC é considerado em posição central quando a sua ponta está localizada na porção final da veia cava superior ou porção inicial da veia cava inferior. São constituídos de poliuretano ou silicone, sendo os de silicone mais flexíveis e em sua maioria inertes – causando menor irritação na parede dos vasos e interação medicamentosa. Possuem parâmetros como: calibre, comprimento, diâmetro interno, diâmetro externo, priming – volume interno.

Nos últimos anos, tem sido muito difundida a utilização do Cateter Central de Inserção Periférica – PICC. Seguramente, é considerado o cateter de escolha para terapia intravenosa em pacientes neonatais e pediátricos, por garantir um acesso venoso central de tempo de permanência prolongado, de fácil instalação e associado a um menor risco de complicações mecânicas e infecciosas.

2.2. Indicação

Em neonatologia, o PICC é indicado para o recém-nascido termo ou prematuro que necessita de acesso vascular para terapia venosa prolongada (> 6 dias); terapia venosa com administração de soluções hiperosmolares (ex.: NPP, Soro Glicosado com concentração superior a 12,5%) e com pH extremos; terapia venosa com administração de soluções vesicantes ou irritantes e drogas vasoativas. Recomenda-se preservar a rede venosa quando houver indicação do PICC, uma vez que a presença de hematomas e punções venosas anteriores dificultam e/ou impossibilitam o procedimento (INS, 2008).

 A indicação do cateter deve resultar da avaliação de profissionais da saúde, inclusive enfermeiros, norteada por consensos de especialistas, diretrizes clínicas, evidências científicas, recomendações dos fabricantes e protocolos institucionais (INS, 2011). Tal conduta deve ser estimulada na prática clínica e referendada nos protocolos institucionais.

 2.3. Contraindicação

Em neonatologia, o PICC é contraindicado para os recém-nascidos edemaciados, com menos de 48 horas de vida (contraindicação relativa); recém-nascidos com difícil acesso venoso periférico por punções repetidas com formação de hematoma, esclerose de vasos e trombo; recém-nascidos com a rede venosa não íntegra, com lesões cutâneas no local ou próximas ao sítio de inserção; recém-nascidos com coagulopatias (coagulação intravascular disseminada) ou plaquetopenia; recém-nascidos com alterações anatômicas que possa tornar o procedimento perigoso; recém-nascidos com instabilidade hemodinâmica e quando se tiver dificuldade para se identificar uma veia de calibre adequado ao procedimento. Em neonatologia o PICC também é contraindicado para coleta de sangue, administração de sangue ou hemocomponentes e administração de grandes volumes em “bolus”, por se utilizar para essa população cateteres < 3,8 Fr.

 2.4. Inserção

 2.4.1. Seleção do sítio de inserção

Para selecionar o sítio de inserção deve-se incluir a avaliação das condições de acesso do paciente como, idade, peso, diagnóstico, condições da rede venosa, história de acessos anteriores e tipo e tempo de terapia intravenosa. A escolha da veia deve ser analisada pelas suas características, sendo necessário observar se são palpáveis, calibrosas e com menos curvaturas, facilitando a inserção e adequação da agulha introdutória. A pele sobrejacente à veia de escolha deve ser íntegra, sem hematomas, edemas, sinais de infecção ou alterações anatômicas. A seleção do sítio de inserção deve constar no manual de procedimento da instituição (INS, 2008).

 Os vasos dos membros superiores são considerados de primeira escolha devido ao fácil acesso, possuírem um menor número de válvulas e estarem relacionados a um menor risco de complicações infecciosas ou mecânicas. O procedimento de inserção deve ser rotineiramente iniciado em região da fossa anticubital. As veias que podem ser consideradas para a canulação são a basílica, a cubital média, a cefálica e a braquial. A veia basílica localiza-se na região anticubital, nasce no lado medial do arco venoso dorsal, é mais larga, seu diâmetro mede 0,6 a 0,8mm, tem comprimento aproximado de 24 centímetros e possui um menor número de válvulas (4 a 8 válvulas). A veia cefálica tem um diâmetro menor que a basílica, curso variável, fica próxima ao lado radial do antebraço e possui de 6 a 10 válvulas, sendo considerada de maior risco para flebites e mal posicionamento.

 Na população neonatal, outros sítios adicionais podem ser incluídos, tais como, veias da cabeça, pescoço e dos membros inferiores, sendo considerados vasos de segunda escolha por estarem mais relacionados a complicações infecciosas ou mecânicas. A veia temporal possui tamanho variável, tem localização próxima da artéria temporal, não sendo muito segura para punção. A veia jugular externa é proeminente, permite a passagem de cateteres mais calibrosos, localiza-se mais próxima do sistema venoso central, porém está mais relacionada às complicações infecciosas (devido à proximidade das vias aéreas) e complicações mecânicas (pneumotórax), devendo seu uso ser bastante criterioso. A veia safena é calibrosa, longa, mais reta, porém possui de 7 a 15 válvulas o que pode dificultar a passagem de cateteres mais maleáveis.

 2.4.2. Técnica de Inserção

 A inserção deve ser executada pelo médico ou enfermeiro qualificado e/ou capacitado, segundo a Resolução COFEN nº 258/2001.

Antes de instalar um PICC, deve-se tomar as medidas anatômicas para adequar o tamanho do cateter para garantir a progressão do dispositivo até a veia cava (INS, 2008). Dado a especificidade de cada material, as técnicas utilizadas para a inserção devem seguir as recomendações do fabricante (ANVISA, 2013).

 Usar precauções de barreira máxima que incluam o uso de máscara, gorro, luvas estéreis, avental estéril e campo ampliado estéril durante a inserção do PICC (ANVISA, 2013). As técnicas assépticas devem ser estabelecidas segundo o manual de procedimentos institucional. A estabilidade e esterilidade dos materiais e produtos devem ser garantidas por meio do adequado armazenamento e manipulação dos mesmos (INS, 2008).

 Este procedimento deve ser realizado por dois profissionais capacitados, com treinamento específico, e com rigorosa assepsia. O bebê deve estar em unidade de calor radiante e monitorizado. Intervenção não farmacológica para analgesia é imprescindível. A confirmação radiológica da posição do cateter ao término do procedimento deve sempre ser realizada (BRASIL, 2013).

 Para aumentar a assertividade das punções e reduzir as complicações durante a inserção, é recomendada a utilização da ultrassonografia vascular como facilitadora da inserção do PICC, especialmente para pacientes com dificuldade de acesso venoso periférico ou desgaste da rede venosa, resultante de múltiplas punções prévias (Stokowski, G, Steele D, Wilson, 2009).

Quanto ao uso da ultrassonografia vascular, O COREN-SP ressalta no Parecer nº 03 de 2009 que o Enfermeiro poderá utilizar o recurso na punção periférica, tanto com cateteres periféricos quanto PICC, desde que submetido à capacitação.

 2.5. Manutenção

 2.5.1. Assistência de Enfermagem

A assistência de enfermagem ao recém-nascido em uso de PICC deve ser norteada por protocolos clínicos institucionais e procedimentos operacionais padrão (POP), bem definidos. Tal conjunto de ações se adequa à utilização de boas práticas institucionais em prol da qualidade da assistência e segurança do paciente.

O Protocolo e POP institucionais devem contemplar as ações para a adequada manutenção do PICC, estabelecendo normas e técnicas para manipulação e prevenção de infecção – troca de curativo, troca de sistema de infusão, desinfecção do “hub” do cateter e higiene das mãos – permeabilização do cateter, avaliação diária do sítio de inserção e registro das ações em prontuário.

A inserção, manutenção e remoção do PICC por Grupos de Enfermeiros de Terapia Intravenosa (“IV Teams”) têm sido descritas na literatura como estratégia para redução das complicações relacionadas aos cateteres e à terapia intravenosa. Os Grupos de Terapia Intravenosa são definidos como um grupo de Enfermeiros que, além de executar os cuidados diretos aos pacientes em uso de terapia infusional, são responsáveis pela educação permanente da equipe de Enfermagem (Hadaway, Dalton, Mercanti-Erieg, 2013). Diversas instituições públicas e privadas têm implementado estes grupos, considerando as melhores práticas de segurança do paciente.

 2.6. Remoção

O tempo de permanência máxima do PICC não é conhecido, podendo ser utilizado por períodos prolongados, devendo o sítio de inserção ser acompanhado e monitorado diariamente (ANVISA, 2013).

A reavaliação diária da necessidade de manutenção do PICC irá prevenir demoras desnecessárias na sua remoção, uma vez que o risco infeccioso aumenta com o tempo de uso, diminuindo com a remoção do cateter. A remoção do cateter deve ser feita quando ele não for mais necessário por terapia finalizada ou quando houver indicação por suspeita de complicações mecânica ou infecciosa (INS, 2013).

Considerando as possíveis intercorrências na retirada do PICC, a remoção do mesmo deverá ocorrer por enfermeiro capacitado, mediante decisão multiprofissional (INS, 2013).

Considerando a Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências:

Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:

I – privativamente: i) consulta de enfermagem; j) prescrição da assistência de enfermagem; m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;

II – como integrante da equipe de saúde: a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde; b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;

Considerando a Resolução COFEN nº 258 de 2001, que dispõe sobre a Inserção de Cateter Periférico Central pelo enfermeiro:

Art. 1. É licito ao enfermeiro, a inserção de Cateter Periférico Central.

Art.2. O Enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido à qualificação e/ou capacitação profissional.

 Considerando a Resolução COFEN nº 311 de 2007 que normatiza o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem:

Princípios Fundamentais: (…) O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais.

Art. 1. (Direitos) – Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Art. 2. (Direitos) – Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

Art. 10 – (Direitos) – Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

Art. 12. (Responsabilidades e Deveres) – Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

Art. 13. (Responsabilidades e Deveres) – Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem.

Art. 36 (Direito) – Participar da prática multiprofissional e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade.

Considerando a Resolução RDC/ANVISA nº 45/2003, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais em Serviços de Saúde:

ANEXO II – BOAS PRÁTICAS DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DAS SP

[…]

3. CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

[…]

3.2.16. O enfermeiro deve participar da escolha do acesso venoso central, em consonância com o médico responsável pelo atendimento ao paciente, considerando as normas da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde.

3.2.19. É responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso venoso periférico, incluindo o Cateter Central de Inserção Periférica (PICC).

 Considerando a Resolução COFEN nº 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), preconiza que a operacionalização e documentação do processo de Enfermagem sejam realizadas, em cinco etapas: i) Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) baseada num suporte teórico, ii) Diagnóstico de Enfermagem, iii) Planejamento de Enfermagem, iv) Implementação, v) Avaliação de Enfermagem.

 

3. Conclusão

Diante do exposto, e considerando a legislação acima citada, a complexidade e demanda de conhecimento cientifico e habilidade técnica necessárias para execução do procedimento em questão, concluímos:

• é da competência do enfermeiro capacitado (Resolução COFEN 258/2001), a realização da inserção do Cateter Central de Inserção Periférica (PICC), sendo que a sua indicação, contraindicação e remoção devem ser precedidas de avaliação e multidisciplinar e decisão médica;
• a assistência de Enfermagem ao paciente em uso do PICC deverá atender aos princípios legais e éticos da profissão, contemplando os critérios da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), conforme Resolução COFEN nº 358/2009.
• se faz necessário a adoção de protocolos assistenciais de boas práticas, considerando a legislação especifica e as atribuições de cada membro da equipe, assim como a descrição passo a passo para a execução e registro dos procedimentos a serem realizados, com posterior validação pelos respectivos responsáveis técnicos e imediata capacitação de todos os envolvidos no processo assistencial.
• O enfermeiro capacitado deve estar sempre buscando atualização para atender à necessidade que tal tecnologia demanda.
• Por fim, reiteramos a importância de os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem respaldar as ações a serem desenvolvidas com base na Lei do Exercício Profissional e nas Resoluções e Decisões do Sistema COFEN / CORENs, que estabelecem princípios para o controle das condutas técnica, ética e legal em Enfermagem.

 

É o nosso parecer.

 

Salvador, 22 de março de 2017

 

Enf. Mara Lúcia de Paula Freitas Souza – COREN-BA 61432

Enf. Maria Jacinta Pereira Veloso – COREN-BA 67976

Enf. Sirlei Santana de Jesus Brito – COREN-BA 47858

 

4. Referências

a) ANVISA. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviço de Saúde. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Volume 4. Brasília, 2013.

b) ANVISA. RDC/ANVISA n.º 45, 2003. Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%B A%2045-2003.pdf. Acesso em 02/01/2014.

c) BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção a Saúde do Recém-nascido. Guia para profissionais de Saúde. Intervenções Comuns, Icterícia e Infecções. 2ª Edição. Volume 2. Brasília, 2013.

d) BRASIL. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 09 jun. 1987. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1980-1989/D94406.htm>.

e) BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 – Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 26 jun. 1986. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L7498.htm >. Acesso em: 02/01/2014.

f) CAMARGO P. P. Procedimento de inserção, manutenção e remoção do Cateter Central de Inserção Periférica em neonatos [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem de São Paulo da Universidade de São Paulo; 2007.

g) CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen n° 358, de 15 de outubro de 2009 – Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: < http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 03/01/2014.

h) CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 258/2001 – Inserção de cateter periférico central pelos enfermeiros. Disponível em: <http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-2582001_4296.html>. Acesso em: 02/01/2014.

i) CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 311/2007 – Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: <http://novo.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2012/03/resolucao_311_anexo.pdf>. Acesso em: 03/01/2014.

j) CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO RIO DE JANEIRO. Parecer Técnico nº 09/2000: normaliza a inserção e manipulação do PICC pelo profissional enfermeiro.

k) CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO RIO DE JANEIRO. Parecer Técnico nº 01/2014: Aspectos legais, éticos e técnicos da assistência de Enfermagem na indicação, inserção, manutenção e remoção do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP/PICC).

l) CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer COREN-SP CAT no 03/2009.Realização de ultrassonografia vascular por enfermeiros. São Paulo: COREN, 2009. Disponível: http://www.corensp.org.br/sites/default/files/N%C2%A%20003009%20%20Realiza%C3%A7%C3%A3o%20de%20ultrassnografia%20vascular%20por%20enfermeiros.pdf. Acesso em 20 de fevereiro de 2016.

m) INS. Standards of Practice. Site Selection and Device Placement. J Intraven Nurs 2008.

n) INS. Standards of Practice. Site Selection and Device Placement. J Intraven Nurs 2011.

o) STOKOWSKI, G, STEELE D, WILSON, D. The Use of Ultrasound to Improve Practice and Reduce Complication Rates in Peripherally Inserted Central Catheter Insertions. Journal of Infusion Nursing. Vol. 32 Nº3, May/June, 2009, 145-155p.

p)TAMEZ, R. Enfermagem na UTI Neonatal. 5ª Edição. Rio de Janeiro – RJ, 2013.